Приложение №1

СОГЛАСОВАНО

Управление Федеральной службы по

надзору в сфере защиты прав

потребителей и благополучия

человека по Ленинградской области

______________________

(подпись должностного лица)

М.П.

ПАСПОРТ

коллективного иммунитета к COVID-19

от "__"______ 2021 года № _________

1

Наименование юридического лица /                     Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

2

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

3

Вид экономической деятельности (ОКВЭД)

4

Адрес объекта

5

Контактная информация                                             (телефон, электронная почта)

6

Фактическая численность работников

7

Количество работников, прошедших вакцинацию против COVID-19

Количество работников, имеющих документы, подтверждающие медицинские противопоказания к проведению вакцинации  от COVID-19, в том числе работников, перенесших COVID-19 не позднее чем шесть месяцев назад

8

Коллективный иммунитет к COVID-19                                  (в процентах)

Руководитель

хозяйствующего субъекта

_____________________                          (Ф.И.О., подпись)

Уполномоченное должностное лицо органа местного самоуправления

____________________

(Ф.И.О., подпись)

М.П.

М.П.".